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冗余设计和多重保护措施：这就是瑞士奶酪。这个比喻说明，试图找到事故的单一深层原因（通常是一些人），然后惩罚肇事者，是多么徒劳无益。相反，我们应该好好思考系统，思考所有可能导致人为失误，进而酿成事故的交互因素，然后，策划出从总体上改进系统，使之更加可靠的方案。

良好的设计还不够当人们确实错了

    有时候我被问道，宣称用户从来没有过错，过错常常都是糟糕的设计造成的，这样说是否真的正确无误？这个问题合乎情理。是的，有时候当然是人在犯错。

    操作者严重缺乏睡眠而疲乏至极，或者受到药物影响，即使称职的人也会丧失工作能力。这就是为什么我们立法明确饮过酒的飞行员在一段时间不能飞行，还要限制飞行员在没有休息的情况下不间断飞行小时数。很多牵涉死亡或伤残风险的专业人员，都被一些关于饮酒、睡眠和药物的规定所约束。但普通岗位没有这些限制。医院经常要求员工在没有睡眠的情况下长时间持续加班，远超过飞行航班的安全规定。为什么？你乐意让一个昏昏欲睡的大夫给你做手术吗？为什么在某些情况下剥夺睡眠被认为很危险，而另外的情况下却被忽略？

    有些操作有身高、年龄或力量的要求。其他一些要求具备一定的技能或技术知识：没有受过培训，或者没有能力的人不能从事这些工作。这也是为什么很多职业要求持有政府批准的培训和执照的原因，比如驾驶机动车、开飞机和医疗行业等等。所有这些都要求参加培训，通过测验。在民航界，仅仅通过培训还不够：飞行员必须在每个月保证最低量的飞行小时数，以保持足够的练习时间。