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美国国家交通安全局确定事故的可能原因是此次航班机组的失误,他们在地面运行和起飞过程中没有使用引擎除冰。机组决定起飞时,冰雪仍旧附着在飞机的翼面上。而且当机长注意到发动机仪表读数异常时,在早期没有放弃起飞。(美国国家交通安全局,1982年。)
这一空难事件再次说明了社会压力、时间和经济上的因素共同造成事故的发生。
社会压力可以克服,但它们强大而无处不在。我们开车时昏昏欲睡,或饮酒后,明知充满危险,但还是说服自己相信自己会有侥幸。我们如何能克服这类社会问题?仅仅有好的设计还不够。我们需要不同的培训;我们需要奖励安全,并将其置于经济压力之上。如果设备可以使潜在的危险可见和明确,这很有帮助,但这往往是不可能的。充分解决社会、经济和文化的压力,再依据公司的政策进行改善,是确保操作安全和行为安全的挑战。
检查清单
检查清单是个功能强大的工具,经过验证,它可以增加行为的准确性和减少差错,特别是失误和记忆失效。在多任务,要求复杂,甚至存在很多中断的状况下,使用检查清单尤其重要。在多人参与的任务中一个人阅读指令,同时另外一个执行命令。相反,如果一个人先圭然后,第二个人稍后检查项目,结果就没有那么理想。执行检查*