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 这样想吧。在你家里，有很多支离破碎或使用不当的物品。也许是烧毁的灯，或者一个阅读灯（我家里就有），有一段时间工作好好地，突然就灭了，我们必须走过去，摆弄下荧光灯泡，让它亮起来。也有可能是一个漏水的水龙头，或者有其他你知道的小毛病，但一直没时间修。现在，思考一个主要以流程控制的工厂（炼油厂、化工厂或核电厂）。这些工厂都有数以千计也许成千上万的阀门和仪表，显示器和控制器，等等。即使是最先进的工厂总有零件失效。维修人员总是持有一大堆需要特别注意的项目清单。当出现问题时，会触发所有的报警器，即使只是个小问题。还有所有的日常故障，你怎么知道这可能是一个大问题的重要指示呢？每一个单独的问题都有一个简单的和合理的解释，所以不需要迫切的行动，这样做有些道理。事实上，维修人员简单地将问题添加到列表里。大部分时间这样做是正确的。千分之一次（或者，百万分之一次）错误的决定会成为被指责的理由之一：他们怎么能错过这样明显的信号？

    事后诸葛亮总是打败深谋远虑。当事故调查委员会回顾了导致问题的事件，他们知道发生了什么事情，所以他们很容易就指出哪些信息是相关的，哪些不是。这是回顾性的判断。当事件发生时，人们很可能被太多无关信息淹没，而不是置身于很多有用信息之中。他们怎么知道哪些应该被优先处理，哪些应该被忽略？大多数时候，经验丰富的操作者做对了。如果有一次他们失败了，回顾性分析就会谴责他们遗漏了如此明显的信息。嗯，在这种事件里，没有什么是明显的。在本章的后面我还会回到这个主题。