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【网站建设门户】 根本原因分析的目的是确定事故背后隐含的深层原因

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 美国空军的F -22是世界上最先进的飞机之一。然而,它已起事故之中。飞行员抱怨说,他们感觉到了缺氧反应(供氧不,年一架F -22坠毁,导致飞行员死亡。空军调查委员会参与了此次调查,两年后,即2012年他们发布了一份报告,把事故归咎于飞行员错:“由于注意力局限,可见扫描故障和识别空间定向障碍。飞行识别和及时启动俯冲减速板。”

    2013年,美国国防部监察长办公室重新审阅了空军调查委员告,不同意这个结果。在我看来,这时应当进行根本原因分析。监问道:“为什么突然丧失民事行为能力或者无意识没有被认为是素。”不出所料,空军不同意这样的批评。他们认为自己做了彻底他们的结论“有明确的和令人信服的证据支持”,他们唯一的过错有更加清楚地书写报告”。

如此调侃这两份报告,也没有什么不妥:

空军:这是飞行员的差错,飞行员未能采取正确的行动。

监察长:那是因为飞行员可能是无意识的。

空军:所以你也同意,飞行员没有纠正问题。

五个为什么

    根本原因分析的目的是确定事故背后隐含的深层原因,而不是直接原因(浅层的原因)。日本长期以来遵循一定的流程探究问题的根源,他们叫这个步骤“五个为什么”,由丰田佐吉( Sakichi Toyoda)最早提出来,为了提高质量丰田汽车公司将“五个为什么”作为丰田生产系统的一部分。现今,它已经被广泛应用于各行各业。基本上,它意味着在寻找原因时,即使你已经找到了一个,不要停下来,要问问为什么是这个原因。然后再一次询问为什么,继续问,直到你发现真正的、隐藏的原因。难道要正好询问五次吗?不一定,但使用“五个为什么”步骤,强调即使已经找到一个原因,还要继续深入探究。考虑一下,如何在F - 22的事故分析中运用这个方法:



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